莲华勇士

急救与否的两难与预立DNR意愿书的重要
作者：陈荣基
出处：“生命双月刊”82期
如果病人或家属只做口头表示，没有正式签署DNR意愿书或同意书， 根据目前台湾的医疗习惯作法及医疗法第六十条/医师法第二十一条的规定， 医师还是应该会做急救的动作的。 文/陈荣基 佛教莲花临终关怀基金会董事长 　　2月17日除夕日，惊见自由时报B1社会焦点版斗大的标题：【老刺客闯急诊杀医师！】副标题：【母亲送医不治，70岁老翁要报仇，被刺医师急救保命】【紧急状况？百岁母插管，未得家属同意】。原来是年近百岁的卢母孙老太太，94年11月因呼吸困难送到署立基隆医院急诊(报上没说明是患了什么病)，急诊室李主任认为孙老太太呼吸困难，嘴唇及四肢末梢发绀，因此紧急予以插管，但孙老太太到95年4月间因肺炎去世。院方指当时曾告知其子卢某相关抢救程序，但卢某坚称李医师并未征询病患与家属同意即插管。卢某认为李医师不仅剥夺病患的自主权力，更以暴力造成其母重伤害致死，因而提出告诉。基隆地检署认为插管未征得家属同意，依强制罪起诉李医师。 　　其实在1960年代以前，当病人呼吸困难四肢发绀时，医师只能亲切地握着病人的手，与家属一齐为病人送终。1960年代以后，各种心肺复苏术(Cardiopulmonary resuscitation，CPR)逐渐发明，病人纵使呼吸或心跳停止，仍有可能用CPR将病人救回。 ■为免被告，医师只好忍心作CPR 　　我国医疗法第六十条规定：“医院、诊所遇有危急病人，应即依其设备予以救治或采取一切必要措施，不得无故拖延。”医师法第二十一条规定：“医师对于危急之病症，不得无故不应招请，或无故迟延。”从前曾有医师因为尊重癌末病人拒绝CPR的要求(也就是要求Do not resuscitate，DNR)，在病人临终时没有给予CPR，结果被病人的儿子告上法庭，因此以后相延成习，只要病人在医院临终，医师大多会以CPR为病人送行，虽然明知此一动作，只有增加病人的痛苦，救不回病人的生命，但为了避免被告，只好忍心作CPR了。不想临终接受痛苦的CPR的话，最好临终时不要送来医院。但家属常怕被指责不孝，临终时明知没有效果，还是要将亲人送到医院急救，做最后的努力！ 　　其实，很多重症疾病，譬如：癌症、爱滋病、运动神经元萎缩症或重要器官衰竭的末期病人，临终时呼吸衰竭，CPR只会增加其痛苦，并不可能挽回病人的生命。因此立法院于2000年通过“安宁缓和医疗条例”，赋予末期病人的自主权，可以“预立选择安宁缓和医疗意愿书”、“预立不施行心肺复苏术意愿书”或签署“不施行心肺复苏术意愿书”，明白宣示DNR的要求，医师可以根据此DNR意愿书，在判定CPR已无医疗意义时，尊重病人的意愿，不再给予痛苦的急救措施。如果病人已昏迷，家属也可遵照病人先前表示的意愿，而签署“不施行心肺复苏术同意书”，让医师可以依法不再作急救。 ■趁健康时，尽早思考自己的抉择 　　孙老太太的案件，如果她符合末期病人的条件，且曾经签署“预立选择安宁缓和医疗意愿书”，或家属曾经签署“不施行心肺复苏术同意书”，则医师自当尊重病人及家属的意愿，不予插管急救。如果病人或家属只做口头表示，没有正式签署上述的DNR意愿书或同意书(医院工作人员应该协助病人或家属签署，医院应备有该意愿书或同意书)，根据目前台湾的医疗习惯作法及上述医疗法第六十条/医师法第二十一条的规定，医师还是应该会做急救的动作的。 　　虽然医疗法第六十四条规定对于侵入性检查或治疗，医师应告知并获取病人或家属的同意，但因CPR为紧急救命措施，有时如一定要获得书面同意，恐怕会耽误急救的时效，因此卫生署并未将CPR列入一定要获得同意才可实施.，基于医病互信的原则，病人及家属应能谅解医师全力救人的用心。 　　医师及护理师在照顾病人时，应及早教育病人以及健康的人(等得了重病或老了反而不好启齿讨论此一重要课题)，尽早思考自己的抉择，早点签署“预立选择安宁缓和医疗意愿书”(各医院应有此类意愿书备索，也可到下列网站下载此意愿书www.tho.org.tw或www.lotus.org.tw或www.doh.gov.tw/ )，并将其正本寄到：台北县25160淡水镇民生路45号/台湾安宁照顾协会，协会会将此意愿书电子档转送给健保局，将之注记于健保IC卡。医疗人员可读取急诊或住院病人的IC卡中此一安宁缓和医疗的意愿(医院最好随时读取病人DNR的意愿，并存留于病人的纸本及电子病历中)，如果发现病人已签署“同意安宁缓和医疗”或“同意DNR”，则应尊重病人的自主权，在确定病人符合末期疾病的条件时，依法不予CPR，协助病人安详往生。但对急性状况，如车祸病人，因非属“末期病人”，纵使已作IC卡之注记，还是要尽力抢救。 ■临终时的生活品质，优于生命的延长 　　如果医师未能尊重病人DNR的意愿，仍旧给予CPR，则可能发生李医师事后挨告，甚至挨刺的不幸事件。不久前，有家地区医院，病人已出示DNR意愿书，临终时，儿子坚持要急救，医师顺从家属的要求(没有要家属签下书面CPR的要求)，给予插管急救，病人死亡后，儿子拿着病人DNR意愿书的复本，责问医师为何不尊重病人DNR的意愿而给予CPR，增加病人无谓的痛苦(他否认曾在急诊室坚持要急救)！医师诊治末期病人时，如果家属有表示要DNR，应协助其签署合法的意愿书或同意书；如果医师认为病人尚未到末期状况，仍有积极救治的意义，应妥为说明争取同意，并据以实施最好品质的医疗措施。重要争议，应做书面记录，并请家属签章确认，以免家属事后反悔，发生争议或纠纷。 　　医疗人员动辄得咎，不救挨告，救也挨告！应该妥善与病人及家属沟通，依伦理及法律的规范，提供最好品质的医疗照顾。其实在病人临终时，生活的品质可能优于生命的延长，医师在此时，如能尊重病人意愿，提供安宁缓和医疗的照顾，并在临终时协助病人有尊严的死(die in dignity)或安详的往生(peaceful death)，将是莫大的功德。大孝与大爱应是陪伴临终家属，协助其坦然接受疾病，安度余生，安详舍报往生。病人的死亡，并非医疗的失败，未能协助病人安详往生，才是医疗的失败。【备注】 【备注】作者为莲花临终关怀基金会董事长/台湾安宁照顾协会常务监事/台大医学院，北医附医，恩主公医院及天成医疗体系教授。 E-mail: rongchichen@gmail.com       参考文献: 1. 陈荣基。医界应积极推广临终DNR的观念。慈济医学 2006；18:155-7. 《本文摘自莲花基金会“生命双月刊”82期》

網頁義工

最近也遇到一位病人, 突然心律不整就昏迷了, 我們就開始電擊急救, 後來心率回來了可是神智沒回來,

後來家屬來了, 告知我們醫護人員, 不要急救, 才簽署DNR, 病患的心跳又跳了一會才停

如果事先簽署DNR, 我們就不會去電擊, 讓病患受苦. 可是現在健保局的規定, 簽署DNR的病患不應該轉入加護病房, 這又使病患及家屬對DNR的簽署遲疑不決.

古月僧

没办法的事情。只有立法早点解决。